指南概述

• 取代2017年成人高血压指南
• 适用人群：管理高血压患者的临床医生
• 制定方法：2023年12月至2024年6月全面检索相关英文文献

核心术语与重要信息

核心术语

抗高血压药、血压控制、心血管疾病等

新增与修订内容

• 新术语：引入“严重高血压”替代“高血压急症”
• 新推荐：筛查原发性醛固酮增多症、急性脑出血降压策略、钾盐替代物预防/治疗高血压等
• 修订推荐：血压治疗阈值、特定疾病（糖尿病、慢性肾病、脑出血、缺血性卒中）治疗药物等

核心要点

1. 高血压危害：是心血管疾病最常见且可改变的危险因素
2. 治疗目标：成人总体血压目标＜130/80 mmHg，特殊人群需额外考量
3. 筛查与管理：临床医生应与多方合作实施筛查和管理
4. 团队协作：多学科团队护理可降低高血压控制障碍
5. 血压分类：正常、升高、1期、2期高血压
6. 生活方式干预：推荐用于预防和治疗高血压
7. 药物治疗：
   • 血压≥140/90 mmHg或特定高危人群启动药物治疗
   • 低风险人群经生活方式干预后血压仍≥130/80 mmHg启动药物治疗
   • 2期高血压首选单片复方制剂（SPC）
8. 血压监测：家庭血压监测（HBPM）结合团队干预可提高控制率，避免依赖无袖带设备
9. 严重高血压处理：非孕妇无急性靶器官损伤者，门诊评估治疗

高血压的定义与分类

分类标准

流行病学

• 2017 - 2020年美国成年人高血压患病率为46.7%，随年龄、性别、种族/民族而异
• 全球负担增加，知晓率、治疗率和控制率远低于目标水平

高血压的评估与诊断

血压测量

诊室血压

• 推荐标准化方法及文件记录
• 优先使用经严格标准化协议验证的示波法自动化设备
• 患者准备：避免咖啡、运动、吸烟30分钟，排空膀胱，正确袖带尺寸，手臂支撑在心脏水平

诊室外血压监测

• 动态血压监测（ABPM）：用于确诊高血压、识别夜间血压下降/清晨骤升、评估血压变异性
• 家庭血压监测（HBPM）：用于降压药物滴定、长期管理，需结合患者教育和远程干预
• 禁忌：不推荐无袖带血压设备用于诊断或管理

患者评估

• 实验室检查：血常规、电解质、肌酐、血脂、血糖等
• 诊断程序：12导联心电图
• 定期复查：监测治疗不良反应、肾脏疾病进展和心血管风险变化

高血压的病因与特殊类型

病因

• 饮食因素：高钠、低钾、低钙/镁、低饮食质量
• 非饮食因素：遗传变异、超重/肥胖、低身体活动、睡眠障碍、酒精摄入、心理社会压力、空气污染

特殊类型高血压

白大衣高血压、隐匿性高血压、白大衣效应、隐匿性未控制高血压

继发性高血压

筛查建议

1. 临床怀疑时筛查特定类型继发性高血压
2. 成人顽固性高血压患者，无论是否低钾，均需筛查原发性醛固酮增多症
3. 筛查阳性者转诊至专科医生确诊和治疗

常见类型及筛查

原发性醛固酮增多症（PA）

定义

醛固酮产生不适当增加，不受主要调节因素控制

筛查

• 人群：高血压伴肾上腺“偶发瘤”、顽固性高血压、高血压伴低钾/OSA、早发性高血压/年轻脑血管意外史者
• 方法：联合检测血浆醛固酮浓度、肾素活性及醛固酮/肾素活性比（ARR）；筛查前停用盐皮质激素受体拮抗剂至少4周，保证盐摄入和血钾正常

诊断与治疗

• 确诊：需醛固酮抑制试验（静脉盐水抑制/口服盐负荷试验）
• 治疗：
  • 单侧醛固酮增多：腹腔镜肾上腺切除术
  • 双侧增多/不宜手术：盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗

肾动脉狭窄

概述

肾动脉狭窄致血流受限，动脉粥样硬化是最常见病因

治疗推荐

1. 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄：推荐药物治疗
2. 药物治疗失败的动脉粥样硬化性狭窄：考虑经皮肾动脉成形术/支架置入
3. 非动脉粥样硬化性狭窄（如纤维肌性发育不良）：考虑经皮肾动脉成形术

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

概述

慢性疾病，睡眠中反复上气道阻塞致缺氧和睡眠中断，与高血压、心血管事件风险增加相关

治疗推荐

1. 超重/肥胖的OSA高血压患者：减重联合CPAP治疗降低收缩压
2. 难治性高血压伴中重度OSA患者：CPAP治疗降低血压

高血压的预防与血压管理

预防策略

健康生活方式（减重、健康饮食、限钠、补钾、运动、限酒、压力管理）用于原发性预防

生活方式与心理社会干预

高血压的药物治疗

药物治疗启动阈值

初始药物选择

一线药物：噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺）、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）

初始单药与联合治疗

1. 2期高血压：推荐2种一线药物初始联合，优先单片复方制剂（SPC）
2. 1期高血压：可单药治疗，必要时调整剂量或加药
3. 禁忌：避免ACEi+ARB+肾素抑制剂联合

药物依从性策略

• 每日一次给药
• 使用SPC减少药丸负担
• 药物提醒、教育/自我管理干预

高血压的并发症管理

心血管并发症

冠心病、心力衰竭、主动脉疾病、外周血管疾病等

肾脏并发症

慢性肾病、急性肾损伤等

电解质失衡

• 评估：诊断时及特定降压药启动/调整后2-4周检查基本代谢面板
• 常见失衡：
  • 低钾血症：噻嗪类/袢利尿剂
  • 高钾血症：ACEi、ARB、MRA、保钾利尿剂
  • 低钠血症：利尿剂（尤其是噻嗪类）
• 处理：饮食调整、电解质补充、药物联合；严重高钾血症需降钾结合剂或停药

高血压合并症的管理

糖尿病

• 治疗启动：收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg
• 目标：收缩压＜130 mmHg（鼓励＜120 mmHg），舒张压＜80 mmHg
• 药物选择：一线药物均有效；合并CKD时推荐ACEi/ARB

肥胖与代谢综合征

• 肠促胰岛素类似物：BMI≥27 kg/m²的高血压患者辅助降压
• 减肥手术：BMI≥35 kg/m²的肥胖高血压患者，联合行为干预和降压治疗

慢性冠状动脉疾病

• 目标：收缩压＜130 mmHg，舒张压70-80 mmHg
• 药物：ACEi、ARB、β受体阻滞剂（BB）；必要时加用CCB、噻嗪类利尿剂、MRA

心力衰竭

• 预防：收缩压＜130 mmHg、舒张压＜80 mmHg降低HF风险
• HFrEF：优化HF指南指导药物治疗（GDMT），利尿剂控制容量，二氢吡啶类CCB用于血压控制
• HFpEF：利尿剂控制容量，RAASi控制血压，不推荐BB（除非有特定合并症）

心房颤动

• 目标：血压＜130/80 mmHg
• 药物：ACEi/ARB可能降低AF复发风险，MRA可能降低AF负担

慢性肾病（CKD）

• 目标：收缩压＜130 mmHg
• 药物：推荐ACEi/ARB（尤其是蛋白尿≥30 mg/g者）

脑血管疾病的血压管理

急性脑出血

• 目标：收缩压150-220 mmHg时，立即降至130-＜140 mmHg并维持至少7天
• 注意：避免血压大幅波动；收缩压＞220 mmHg时不建议降至＜130 mmHg

急性缺血性卒中

• 静脉溶栓：治疗前收缩压＜185 mmHg、舒张压＜110 mmHg；治疗后24小时维持＜180/105 mmHg
• 血管内治疗：术中及术后24小时维持血压≤180/105 mmHg
• 严重高血压：无溶栓/血管内治疗指征者，发病24小时内降压15%

二级卒中预防

• 目标：血压＜130/80 mmHg
• 药物：噻嗪类利尿剂、ACEi、ARB降低复发风险

轻度认知障碍与痴呆预防

• 目标：收缩压＜130 mmHg

外周动脉疾病（PAD）

• 目标：血压＜130/80 mmHg
• 药物：ACEi/ARB为一线用药，降低主要不良心血管事件（MACE）风险

高血压的护理计划

团队式护理

• 推荐：用于未控制高血压患者，实现和维持血压控制
• 团队成员：初级保健医生、专科医生、护士、药剂师、营养师、社区卫生工作者

循证护理计划

• 结合HBPM和团队护理，考虑社会决定因素（SDOH）

随访

• 新用药或强化治疗的未控制高血压患者：每月随访直至控制

高血压特殊情况管理

高血压与妊娠

分类

治疗推荐

1. 首选药物：拉贝洛尔、缓释硝苯地平
2. 低剂量阿司匹林：孕12周后每日服用，降低先兆子痫风险
3. 严重高血压：收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg时迅速降压
4. 禁忌药物：阿替洛尔、ACEi、ARB、直接肾素抑制剂、螺内酯、硝普钠

随访

• 产后早期：个体化测量血压和调整药物
• 长期：有妊娠高血压病史者需定期监测血压，评估心血管风险

难治性高血压

定义

使用3种作用机制互补的降压药（包括最大耐受剂量利尿剂）血压仍未达标，或需≥4种药物控制

评估

• 排除假性抵抗（准确测量、药物依从性、白大衣高血压）
• 筛查继发性高血压

治疗

1. 药物：优化利尿剂（噻嗪样利尿剂优先），加用MRA（eGFR≥45 mL/min/1.73 m²者）
2. 肾去神经术（RDN）：适用于难治性高血压患者，需多学科团队评估

直立性低血压（OH）

• 推荐：改善血压控制降低OH风险；无症状OH患者强化降压（目标＜130 mmHg）合理
• 评估：启动治疗或加药前评估症状性OH，检测其他慢性病

高血压急症与严重高血压（非妊娠、非卒中）

定义

血压＞180/120 mmHg伴急性靶器官损伤（如急性HF、AKI、主动脉夹层）

治疗推荐

1. 高血压急症：收入ICU，持续监测血压和靶器官，胃肠外治疗
2. 紧急情况（如主动脉夹层）：1小时内收缩压降至＜120 mmHg
3. 无紧急情况：1小时内收缩压降低≤25%，2-6小时降至＜160/100 mmHg，24-48小时降至130-140 mmHg
4. 无靶器官损伤的严重高血压：不推荐间歇性静脉/口服降压药急性降压

常用静脉药物

尼卡地平、克利夫地平、硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、依那普利拉等

性功能障碍

• 评估：使用性别特异性工具（如FSFI、IIEF）
• 治疗：磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂治疗勃起功能障碍（禁与硝酸盐合用）

手术患者

推荐

1. 长期服用BB的患者：围手术期继续服用
2. 择期大手术患者：术前可停用ACEi/ARB以防止术中低血压
3. 收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg：高危患者可推迟手术
4. 禁忌：突然停用BB或可乐定（反跳性高血压风险）；手术当天不启动新的BB

指南制定与证据差距

方法与证据审查

• 2023年12月至2024年6月进行证据审查，考虑2025年1月前发表的研究

写作委员会与审查

• 成员包括多领域专家，披露并处理利益冲突
• 同行审查委员会审查，多组织批准认可

证据差距与未来方向

1. 有效筛查方法和实施策略
2. 年轻成年人治疗决策
3. 舒张压高血压目标
4. 准确血压测量方法比较
5. 血压与种族/民族、社会决定因素的关系
6. 基因和表观遗传因素的作用
7. 睡眠呼吸暂停治疗、药物联合的效果

相关出版物

AHA/ACC相关指南、高血压预防/检测/评估/管理指南等

缩写说明

ACEi（血管紧张素转换酶抑制剂）、ARB（血管紧张素受体阻滞剂）、BP（血压）、CCB（钙通道阻滞剂）、CKD（慢性肾病）、CVD（心血管疾病）、eGFR（估算肾小球滤过率）、HF（心力衰竭）、HFrEF（射血分数降低的心力衰竭）、HFpEF（射血分数保留的心力衰竭）、MACE（主要不良心血管事件）、MRA（盐皮质激素受体拮抗剂）、OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）、PAD（外周动脉疾病）、SPC（单片复方制剂）